A PrEP funciona?

A PrEP funciona se a tomar.

A maioria dos estudos revelou de forma convincente que a PrEP é altamente eficaz na prevenção da infeção por VIH por transmissão sexual, tanto em homens que fazem sexo com homens (HSH), como em homens e mulheres heterossexuais.

Alguns estudos descobriram que a PrEP não era eficaz. A falta de efeito observada nesses estudos deveu-se inteiramente a taxas muito baixas de utilização real da PrEP.

Uma meta-análise da Organização Mundial da Saúde publicada em julho de 2016, descobriu que, em média, em todos os estudos, a PrEP preveniu sete em cada dez infeções pelo VIH que, de outra forma, teriam acontecido. Esta meta-análise, por definição, inclui estudos com taxas muito baixas de adesão à PrEP.

Se for tomada de forma consistente, a PrEP é quase 100% eficaz. Existem apenas três casos documentados de forma convincente, entre mais de 100 000 utilizadores, onde as pessoas contraíram a infeção pelo VIH, apesar da boa adesão à PrEP; em dois desses casos, a pessoa teve o azar de contrair um vírus raro e altamente resistente aos medicamentos.

O primeiro estudo que demonstrou que a PrEP poderia funcionar contra a transmissão sexual da infeção pelo VIH foi o estudo iPrEx da PrEP entre HSH, que relatou o seu resultado em novembro de 2010. A redução das infeções pelo VIH entre homens gay a tomar PrEP foi de 44%.

Esta redução pode parecer modesta agora, mas foi um avanço significativo na época. A eficácia não foi maior do que isso porque, nos locais de estudo com o maior número de participantes, apenas uma minoria tomava a PrEP conforme prescrito. A adesão geral no estudo, medida pelos níveis de medicamentos, foi de 51%. Nos homens que tomaram a PrEP de forma consistente como recomendado, a redução da infeção pelo VIH foi de cerca de 73%.

Em julho de 2011, um estudo no Quénia e Uganda descobriu que a PrEP também foi eficaz na prevenção da transmissão da infeção pelo VIH em casais heterossexuais serodiscordantes com relacionamentos de longa duração. O estudo Partners PrEP concluiu que, globalmente, a PrEP reduziu as infeções em 67%. Não houve diferença significativa na efetividade entre homens e mulheres. Este foi um dos poucos estudos que analisou tenofovir como PrEP, bem como tenofovir/emtricitabina, e descobriu que o tenofovir sozinho era tão eficaz como quando combinado.

Ao mesmo tempo, o ensaio TDF2 entre 1 200 mulheres e homens heterossexuais no Botswana encontrou uma eficácia geral de 63%, mas uma eficácia de 78% se excluídas as pessoas que não tomaram a PrEP por mais de um mês. A eficácia era a mesma em homens e mulheres.

No entanto, dois outros estudos realizados com mulheres em países africanos descobriram que a PrEP não era eficaz. Os estudos FEM-PrEP e VOICE, reportados em março de 2011 e fevereiro de 2013, concluiram que a utilização da PrEP tinha sido muito baixa para que pudesse ter algum efeito. Apenas cerca de um quarto das mulheres em ambos os estudos tomaram a PrEP vezes suficientes para que esta funcionasse. Os motivos pela qual a adesão foi baixa foram complexos, mas centrados em duas questões: desconfiança de que a PrEP funcionaria e o fato de que as mulheres realmente entraram nos estudos pelos bons cuidados médicos oferecidos, não pela PrEP.

Neste ponto, em 2013, enquanto a PrEP já estava aprovada nos E.U.A., ainda era possível argumentar que, embora houvesse evidências de que a PrEP poderia funcionar, a sua eficácia geral não era superior à do uso consistente do preservativo.

No final de 2014, dois estudos conduzidos entre HSH na Europa, o PROUD e o IPERGAY, mudaram a imagem da PrEP e constituíram as bases para a sua ampla adoção.  Ambos os estudos fecharam antes do que estava planeado em novembro de 2013, quando ficou claro que a eficácia era muito maior que a esperada. Quando os resultados foram anunciados em fevereiro de 2015, ambos os estudos concluiram, coincidentemente, que as pessoas que tomavam a PrEP tinham 86% menos infeções por VIH do que as pessoas que não estavam sob PrEP. Nenhuma pessoa que contraiu a infeção pelo VIH nos dois estudos estava sob PrEP.

Vários outros estudos desde então encontraram resultados semelhantes e contam uma história parecida: a PrEP é extremamente eficaz – quase 100% – se for tomada de forma consistente. Da mesma forma, alguns estudos encontraram baixa adesão e, portanto, menor eficácia em pessoas que podem achar difícil tomar a PrEP consistentemente, incluindo adolescentes, alguns HSH negros e algumas mulheres.

A situação é menos certa quando se trata de infeção por agulhas não estéreis: houve um estudo científico da PrEP em pessoas que injetam drogas, o que relatou uma efetividade de 49% em 2013. No entanto, a sua metodologia, que incluiu PrEP diretamente observada, pode não refletir a eficácia da PrEP em situações do “mundo real” em pessoas que injetam drogas. Precisamos de mais estudos nessa população.

Quando a PrEP foi fornecida em situações do mundo real como parte de um programa de implementação, esta provou ser tão eficaz quanto nas situações de ensaio clínico. Um estudo de um programa PrEP no norte da Califórnia que forneceu a PrEP a cerca de 1 000 pessoas encontrou apenas duas infeções por VIH, ambas em homens que tiveram que interromper a PrEP devido à perda de seguro de saúde.