Debido al precio de los antirretrovirales, la PrEP es un método más caro de prevenir el VIH, en cuanto a su coste ‘por dosis’, que la mayoría de las alternativas.
De todos modos, muchos modelos matemáticos han determinado que un programa de PrEP puede no solo recuperar el gasto, sino incluso ahorrar dinero en comparación con un escenario donde no se adopte la PrEP, ya que se registrarían más infecciones por el VIH y habría que hacer frente al elevado coste del tratamiento de por vida de las personas infectadas.
La rentabilidad de la PrEP depende fundamentalmente de tres aspectos:
- El coste real de los fármacos: No solo de la PrEP, sino también del tratamiento antirretroviral que sería necesario si no se adopta la PrEP, para tratar las infecciones por el VIH no evitadas;
- La probabilidad de que una persona, o una población, adquiera el VIH si no se implementa la PrEP;
- La escala temporal en la que se mida el ahorro debido a la PrEP.
El coste de la PrEP es bastante fácil de calcular. Si, por poner un ejemplo, 10.000 personas tomasen una PrEP diaria de Truvada al precio actual de aproximadamente 450 euros mensuales, el gasto podría elevarse hasta 54 millones de euros al año (aunque, de hecho, el coste sería menor debido a la proporción de personas que tomarían la PrEP de forma intermitente y a las posibles negociaciones locales de precios). Si el precio de Truvada se redujera al que actualmente tiene la PrEP genérica (unos 45 euros mensuales), el cálculo en el ejemplo propuesto se reduciría en un 90%, quedando el coste de la PrEP en unos 5,4 millones de euros al año.
El coste-efectividad es un tema más complicado. Con frecuencia se producen controversias, incluso en relación al tratamiento, sobre si un fármaco es ‘asequible’ en términos de coste por vidas salvadas.
Además, al tratarse de una medida preventiva, muchas personas estarán tomando un fármaco sin haberse infectado. Incluso si el 10% de un grupo de población se infectara por el VIH cada año (una tasa de incidencia extremadamente elevada, similar a la registrada en el ensayo PROUD), significaría que el 90% no se habría infectado por el VIH.
Sin embargo, una tasa de incidencia anual del 10%, se traduce en una tasa superior al 50% de personas que se infectarían por el VIH en 8 años, por lo que con el tiempo, la PrEP evitaría más infecciones. Por otro lado, la mayor parte de las personas no mantienen este riesgo de infección por el VIH durante mucho tiempo.
Los estudios de coste-efectividad calculan el coste adicional (o el ahorro) que tendría la nueva intervención a lo largo de un periodo de tiempo específico. Que algo se considere ‘coste-efectivo’ no implica que ahorre costes. Esto se debe a que se reconoce que las innovaciones médicas justifican un coste adicional. En general, un coste de unos 30.000 euros por año de vida ganado se considera como coste-efectivo en entornos de rentas elevadas.
En una revisión sistemática de los estudios sobre coste-efectividad de la PrEP publicada en 2013 se examinaron 13 estudios realizados en varios países y se encontraron grandes variaciones en los resultados, según los supuestos de partida en los modelos. No obstante, hay que destacar que en la mayoría de dichos modelos se emplearon supuestos desfasados respecto a la eficacia probable de la PrEP.
En Europa se han publicado cuatro recientes estudios de coste-efectividad: dos centrados en Reino Unido, uno en Países Bajos y otro más en Francia.
El primer estudio británico reveló que la PrEP ahorraría dinero a largo plazo incluso aunque se mantuvieran los precios actuales de los fármacos, siempre que ésta se restringiera a los hombres gais con numerosas parejas (más de cinco cada trimestre). Sin embargo, debido al desembolso inicial que supone la PrEP, en el caso de poblaciones de mayor tamaño esta intervención sólo comenzaría a suponer un ahorro de dinero en 15 años, siempre que los precios de los antirretrovirales se redujeran como mínimo en un 80%.
El segundo estudio realizado en Reino Unido reveló que la PrEP resultaría en un ahorro si su eficacia fuera del 86% (como la registrada en el estudio PROUD) o estuviera disponible a menos del 25% de su precio actual.
Del mismo modo, el estudio de Países Bajos concluyó que la PrEP supondría un ahorro económico en un intervalo de tiempo relativamente corto, incluso con los precios actuales de los fármacos, si se administrara únicamente a hombres gais en situación de riesgo muy elevado de adquirir el VIH y, en el caso de que los precios de los fármacos descendieran en un 70%, sería económica aunque la mayoría de los hombres en una situación de riesgo significativo la tomaran. Hay que destacar que este modelo tuvo en cuenta también las denominadas “infecciones secundarias”, suponiendo que cada caso de transmisión del VIH evitado en realidad equivalía a prevenir 1,7 infecciones en total.
El estudio de Francia solo comparó el coste de la PrEP frente al coste del tratamiento del VIH en un único año. Por tanto, no constituyó ninguna sorpresa que la conclusión fuera que, con los precios actuales de los fármacos y a lo largo de este corto periodo de tiempo, la PrEP no llegaría a ser coste-efectiva. Sin embargo, comprobó que si el precio de los fármacos descendía en un 88% y se empleaba un modelo de administración intermitente basado en modelo Ipergay, la PrEP resultaría coste-efectiva incluso en el primer año de su implementación. Esto significa que también supondría un ahorro al considerar una escala temporal más amplia.
Un estudio reciente realizado en EE UU ha examinado el coste-beneficio de un año de un programa de PrEP frente al coste de por vida que tendrían las infecciones por el VIH que, de otro modo, no se habrían evitado. Descubrió que, en el caso de que la eficacia de la PrEP fuera únicamente del 44% (como la registrada en el estudio iPrEx) y se considerase el precio completo de Truvada, el coste por cada año de vida ajustado por calidad ahorrado sería de 64.000 dólares, algo que tiene pocas probabilidades de que pueda ser costeado (aunque cae dentro de lo que el sistema sanitario de EE UU considera coste-efectivo). Sin embargo, si se considera una eficacia del 92% (como la observada en las sedes del iPrEx en EE UU) o si se redujera el precio de tenofovir/emtricitabina en un 80%, la PrEP no solo resultaría coste-efectiva sino incluso económica.